【醉仁心胸】美国心血管麻醉医师协会：心脏手术方面急性肾损伤管理的临床实践更新

0.21； I 2 ,77%)。 − CPB后曾目的建构供氢手段只能增加CS-AKI的患病率(15%vs27.3%；RR，0.55；95%CI，0.40-0.76；P=.0004； I 2 ,0%)。 − 极高危病症当中可用KDIGO弹丸所谓管理者没有增加CS-AKI的总体患病率50.7%vs56.4%；RR，0.91；95%CI，0.63-1.32；P=0.63； I 2 ,81%)，但只能增加2期或3期AKI的患病率（21.9%vs34.3%；RR，0.64；95%CI，0.49-0.84；P=.001； I 2 ,0%)。 证词分级证词分级见表3。

−CPB后曾很极高MAP没有增加CS-AKI的患病率，证词分级：比如说。

−栅动手忍术期可用胰岛素素在没有增加CS-AKI的患病率，证词分级：极比如说。

−忍术后可用腹腔密闭素在病人腹腔无济于事功能性休克只能增加CS-AKI的患病率，证词分级：比如说。

−限制功能性器官移植阻抗对CS-AKI的患病率没有严重影响，证词分级：当中等。

−栅动手忍术期可用右美托咪定没有增加CS-AKI的患病率，证词分级：比如说。

−CPB后曾目的建构供氢手段只能增加CS-AKI的患病率，证词分级：当中等。

−极高危病症当中可用KDIGO弹丸所谓管理者没有增加CS-AKI的总体患病率，证词分级：极比如说；但只能增加2期或3期AKI的患病率，证词分级：当中等。

讨论本系统会科学论文和驰名统计分析结果暗示：（1）CPB后曾目的建构氢供可增加CS-AKI的患病率；（2）在极高危病症当中实行KDIGO弹丸所谓管理者可以增加当中度或重度AKI的患病率；（3）腹腔无济于事功能性休克病症可用腹腔密闭素在可增加CS-AKI的患病率。CS-AKI的患病率与不限预防措施无关：限制功能性/开放功能性器官移植手段、CPB后曾维系很极高MAP、栅动手忍术期可用胰岛素素在或右美托咪定。

忍术当中目的体温越来越进一步一项回顾功能性研究工作暗示，CPB后MAP60mm Hg必须增加忍术后4个年末AKI或慢功能性消化道损伤的患病率。Vedel等人的RCT假设CPB后曾相比之下40~50mmHg水平，MAP维系在70~80mmHg水平只能增加脑部借助于院的脑损伤。然而，结果提示极高MAP三组忍术后胰岛素肌酐大幅提极高的000人多于较高MAP三组。我们的驰名统计分析没有辨认出CPB后曾很极高的目的MAP只能CS-AKI的脆弱功能性增加（证词分级：比如说）。

忍术当中腹腔密闭药的必需组织胺（GABA谷氨酸和谷氨酸）、腹腔密闭素在、胰岛素素在和腹腔不安素在II均能增极高全身腹腔压力，可主要用途大幅提极高体温。一些研究工作媒体报道了脑部动手忍术当中可用并不相同药剂对忍术后AKI的严重影响。Lassnigg等人的RCT研究工作辨认出2μg/kg/min胰岛素素在甚至也许增极高接纳冠状颈动脉搭桥忍术和/或心脏动手忍术的病症的急功能性心肌梗死患病率。我们的驰名统计分析结果暗示，栅动手忍术期可用胰岛素素在并必须禁毒CS-AKI（证词分级：极比如说）。 Hajjar等人辨认出在脑部借助于院腹腔无济于事功能性休克（概念为MAP2.2 L/min2/m2）的病症当中，与GABA谷氨酸相比之下，可用腹腔密闭素在只能增加74%急功能性消化道衰竭遭遇（10.3% vs 35.8%；P

忍术当中增生皮下注射阻抗由于贫血和增生皮下注射均与CS-AKI的遭遇独立系统会功能性，因此确切忍术当中增生皮下注射的最佳阻抗至关重要。在一项对4531名脑部动手忍术病症进行的大型非劣功能性RCT的子研究工作当中，Garg等人证明，与开放功能性器官移植手段(动手忍术室或ICU内选用Hb

忍术当中领域右美托咪定（α2拮抗剂）关于右美托咪定对CS-AKI的严重影响，现有证词并不一致。2项RCT提借助于，在注射作主要用途后24星期内以0.4μg/kg/h皮下注射右美托咪定可增加心脏动手忍术或心肌梗死借助于院AKI的患病率。Li等人的研究工作辨认出，持续皮下注射右美托咪定（速率：起始0.6 μg/kg持续10分钟，其后0.4 μg/kg/h至忍术毕，忍术后0.1 μg/kg/h至工程学支架结束）并不严重影响冠脉搭桥忍术和/或心脏借助于院AKI的患病率。越来越进一步DECADE（右美托咪定主要用途增加脑部借助于院房颤和暂时性）研究工作提借助于，从注射作主要用途到忍术后24星期内，皮下注射右美托咪定（速率自0.1μg/kg/h阶梯增极高0.4μg/kg/h）甚至有加重脑部借助于院暂时性和AKI的趋势，尽管其结果并无统计学意义。鉴于接纳右美托咪定的病症较高体温的临床事件患病率越来越多，因此其作者建议在脑部动手忍术病症当中需谨慎可用右美托咪定。 越来越进一步的两项驰名统计分析结果显示，栅动手忍术期可用右美托咪定适度增加CS-AKI的患病率，特别是在老年病症注射作主要用途后尽快可用右美托咪定并忍术当中维系皮下注射，但这些驰名统计分析没有包括DACADE研究工作。我们将DECADE研究工作结果设为统计分析后辨认出，栅动手忍术期可用右美托咪定并必须增加CS-AKI的患病率。我们的驰名统计分析结果不赞同领域右美托咪定来增加CS-AKI的患病率（证词分级：比如说）。

体外循环后曾目的建构氢供检视功能性研究工作已经明确CPB后曾的最较高氢供是遭遇AKI的一个潜在的、可彻底改变的脆弱原因在。目的建构氢供的概念是指在CPB后曾维系氢供极高于临界倍数，当中较高温CPB后曾力荐的氢供临界倍数为260~272 mL/min/m2。Ranucci等人实行了一项RCT，旨在检验CPB当中目的建构氢供否可以增加CS-AKI。其干涉三组病症在CPB后曾通过优化颈动脉泵每秒钟和Hct来维系氢供≥280mL/min/m2。如果增极高泵每秒钟后氢供仍较高于目的倍数，则皮下注射1其他部门增生维系静脉氢酸度>68%且氢新陈代谢率300 mL/min/m2只能增加AKI的患病率。 以上两项试验功能性都报告了CPB后曾目的建构氢供只能增加忍术后近50%的AKI。但是，借助于于对以上试验功能性样本量、准确性、干涉可行功能性变异和其他局限功能性的考量，目的建构除去对肝脏庇护所发挥作用也许会被今后的证词彻底改变。因此，该手段的GRADE证词等级被评为当中等。必需进一步的研究工作来越来越好地揭示这种干涉的效果和任何潜在的不良严重影响。同时必需指借助于的是，无论每秒钟和氢供水平如何，CPB后曾的氢分压对AKI的遭遇并无严重影响。基于这些研究工作，先再加该手段的实行比较容易，且倍数得一提的是哮喘的媒体报道，CPB后曾领域目的建构氢供来禁毒CS-AKI也许是确实的（证词等级：当中等）。

KDIGO弹丸所谓管理者手段CS-AKI病理生理学适合于，至寡单一药剂/非药剂干涉预防措施难以表现借助于总体的肝脏庇护所发挥作用。在AKI脆弱功能性病症当中实行一系列基于共识管理者简介的干涉预防措施，比如说越来越也许总体强化忍术后肝脏上集。Meersch等人规范依据KDIGO简介实行弹丸所谓管理者，并检视其否只能禁毒极高危病症CS-AKI的患病率。通过生物多种类型辨别AKI极高危病症。KDIGO弹丸所谓管理者预防措施至寡限于：可用PICCO导管密切联系索引分析并优所谓血流流体力学和输出功率状态、尽量避免可用消化道毒功能性药剂（如放射造影剂、氨基呋喃类、抑肽酶等）、忍术后72星期内禁毒极高血糖、忍术后48星期内停用ACEI和ARB以及密切联系索引分析胰岛素肌酐和尿量。在CS-AKI极高危病症当中，这项KDIGO弹丸所谓管理者手段总体增加了AKI的患病率(76/138 [55.1%] vs 99/138 [71.7%]；ARR，16.6%；95% CI，5.5-27.9；P=0.004)和AKI的严重某种程度(2期AKI vs 3期AKI，41/138 [29.7%] vs 62/138 [44.9%]；ARR，15.2%；95% CI，4.0-26.5；P=0.009)。 不太可能一项多当中心RCT调查了对接纳脑部动手忍术的AKI极高危病症实行基于KDIGO简介的弹丸所谓管理者手段的可行功能性研究工作。研究工作共设为278则有病症，结果显示，干涉三组65.4%的病症接纳了完整的弹丸所谓管理者，对照三组至寡4.2% (ARR，61.2%；95% CI，52.6-69.9；P

其他潜在肝脏庇护所手段越来越进一步一项设为了228项试验功能性（56047名病症）驰名统计分析统计分析了药剂干涉对忍术后肝脏庇护所的发挥作用。研究工作辨认出可用十二指肠利磷肽（14项试验功能性；2207名病症）只能增加忍术后30天丧生率（RR，0.63；95% CI，0.41-0.97）和AKI患病率（RR，0.43；95% CI，0.33-0.56），脑部动手忍术和腹腔动手忍术亚三组统计分析当中也有一致结果。可用腹腔扩张剂（13项试验功能性；2941名病症）只能增加丧生率（RR，0.71；95% CI，0.53-0.94）和AKI患病率（RR，0.65；95% CI，0.50-0.85）。

研究工作的优势和局限功能性被设为的研究工作所媒体报道的 AKI 发病率的关联功能性很极高（13.6%~56.4%）也暗示这些研究工作结果推广至其他人群也许不存在不确切功能性。我们的系统会科学论文至寡非议了接纳脑部动手忍术的病症6种潜在的肝脏庇护所手段。虽然其他手段，如心磷肽、腹腔扩张剂可用和可执行缺血处理程序等未包括亦同研究工作，但本次研究工作内容可新设计是基于我们不太可能对SCA成员的调查，反映了其最迫切的非议点。

评论

脑部借助于院急功能性消化道损伤非常多见，并且与忍术后并发症和丧生脆弱功能性增极高系统会功能性。现有证词赞同在接纳脑部动手忍术的 AKI 极高脆弱功能性病症当中，选用CPB 后曾目的建构氢供手段（将供氢维系在极高于280~300 mL/min/m2）和KDIGO弹丸所谓管理者手段不具备潜在的肝脏庇护所发挥作用。在腹腔无济于事功能性休克病症当中可用腹腔密闭素在也许会增加 CS-AKI。过往有研究工作认为CPB后曾维系很极高MAP、增加器官移植（限制功能性器官移植手段）也许会增加AKI的遭遇，但并非所有的研究工作都得借助于非典型结果，该驰名统计分析并不赞同此两项预防措施不具备肝脏庇护所发挥作用。同样，可用胰岛素素在或右美托咪定也必须增加CS-AKI的患病率。

本研究工作的局限功能性在于设为的研究工作较寡，至寡设为了样本量≥80且出版于主要出特别版物的 RCT；其次，被设为的研究工作所媒体报道的 AKI 发病率关联功能性很极高（13.6%~56.4%），使得这些研究工作结果推广至其他人群也许不存在不确切功能性；第三，该科学论文至寡非议了接纳脑部动手忍术的病症6种潜在的肝脏庇护所手段，对其他预防措施（如心磷肽、腹腔扩张剂可用和可执行缺血处理程序等）应予非议。

编译：俞颖 审校：郭克芳

原始古籍：

Peng K, McIlroy DR, Bollen BA, et al. Society of Cardiovascular Anesthesiologists Clinical Practice Update for Management of Acute Kidney Injury Associated With Cardiac Surgery. Anesth Analg. 2022 May 12. doi: 10.1213/ANE.0000000000006068.

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